Szülői nyilatkozat
EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZÜLŐI NYILATKOZAT TÁBOROZÁSHOZ
A Nyilatkozatot kérjük NYOMTATOTT BETŰKKEL kitölteni.
A gyermek törvényes képviselője a táborozást megelőző négy napon belül kiállított nyilatkozattal igazolja a táborozásban részt vevő gyermek megfelelő egészségi állapotát a táborozás megkezdése előtt.
A kitöltött nyilatkozatot a táborozás kezdőnapján kell átadni a tábort szervezőnek vagy a táborvezetőnek.
Tábor ideje: ........................................................................................................................
Gyermek neve: ................................................................................................................................
Gyermek születési helye, ideje: ......................................................................................................
Gyermek lakcíme: ...........................................................................................................................
TAJ száma: ......................................................................................................................................
Anyja neve: .....................................................................................................................................
Nyilatkozom, hogy gyermekemen nem észlelhetők a következő tünetek: láz, torokfájás, hányás, hasmenés, bőrkiütés, sárgaság, egyéb súlyosabb bőrelváltozás, váladékozó szembetegség, gennyes fül-és orrfolyás. A gyermek tetű- és rühmentes.
A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő neve: ..........................................................................
lakcíme: ...........................................................................................................................................
telefonszáma: .................................................................................................................................
e-mail címe: ....................................................................................................................................
Gyermekére vonatkozóan a megfelelő választ húzza alá, 'van' válasz esetén, adja meg a konkrét adatot is:
Gyógyszerérzékenység: nincs van:.............................................................................
Ételallergia: nincs van: ............................................................................
Környezeti tényezőkre allergia: nincs van: ............................................................................
Egyéb fontos információ a gyermek egészségi állapotáról, szokásairól:.........................................
.........................................................................................................................................................
A nyilatkozatot kiállító szülőn kívül az alábbi személyek jogosultak a gyermek hazavitelére:
........................................................................................................................................................
Tudomásul veszem, hogy amennyiben gyermekem viselkedésével súlyosan zavarja a közösségi programokat, ill. társai testi épségét többszöri figyelmeztetés ellenére is veszélyezteti, a táborból kizárható. A gyermekem által okozott anyagi károkat megtérítem.
Dátum: ...................................................
A nyilatkozatot kiállító szülő (törvényes képviselő) aláírása: .........................................................